Wenn Sie im Rahmen unserer hausärztlichen Betreuung eine Überweisung benötigen, können Sie diese bequem über dieses Formular anfordern.

Ihre Überweisung zum Facharzt können Sie i.d.R. nach 2 Tagen in unserer Praxis abholen.

Für Rückfragen bitten wir Sie, uns Ihre Telefonnummer mitzuteilen, unter der wir Sie zu unseren Sprechstunden erreichen können.

Ihre persönlichen Daten

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    6. Gewünschte Überweisung

  9. Ja, ich habe die Sie können über unser Überweisungsformular eine Überweisung zu einem Facharzt anfragen. Wir prüfen für Sie, ob ein Ausstellen ohne persönlichen Arzttermin möglich ist. Ihre Überweisung können Sie in der Regel am Folgetag in unserer Praxis abholen, ggf. verbunden mit einem Arztgespräch.

    Erforderliche Angaben sind hierbei: Die Angabe des Namens des Facharztes / Fachrichtung, an den die Überweisung erfolgen soll sowie der Grund der Konsultation des Facharztes. Des Weiteren sind folgende personenbezogene Daten von Ihnen anzugeben: Vorname, Nachname, Geburtsdatum, Telefonnummer und E-Mail Adresse.

    Diese verpflichtend anzugebenden Daten zu Ihrer Person sind mit einem Sternchen (*) gekennzeichnet. Die Angabe weiterer personenbezogener Daten ist für die Nutzung des Kontaktformulars nicht erforderlich. Die Erhebung dieser Daten dient zur Personenidentifizierung der Bearbeitung Ihrer Anfrage und für die technische Administration.     Datenschutzbestimmungen     gelesen und stimme zu.